Format Pengkajian KMB

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

BIDANG KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ..../Ny. ......DENGAN GANGGUAN SISTEM...............................................................: JENIS PENYAKIT DI RUANG..................RS...................................

CONTOH: ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Tn. X

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN: GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG MELATI RSU. XXX

A.    PENGKAJIAN

1.      Pengumpulan Data

a.       Identitas Klien

b.      Identitas Penanggungjawab 

c.       Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat Kesehatan Sekarang

a)     Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Menguraikan saat keluhan pertama dirasakan, tindakan yang dilakukan, sampai klien datang ke rumah sakit, tindakan yang sudah dilakukan di rumah sakit sampai klien menjalani perawatan.

b)     Keluhan utama saat dikaji

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam konsep PQRST

2)     Riwayat Kesehatan Dahulu

Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini. Termasuk faktor predisposisi penyakit.

3)     Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengidentifikasi apakah di keluarga ada riwayat penyakit menular atau turunan atau keduanya.

a) Bila ditemukan riwayat penyakit menular, dibuat struktur keluarga dimana diidentifikasi individu-individu yang tinggal serumah. Tidak dalam bentuk genogram

b)  Bila ditemukan riwayat penyakit turunan, dibuat genogram dalam minimal tiga generasi

d.      Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

Membandingkan pola ADL segaru-hari antara kondisi sehat dan sakit. Diidentifikasi pula deviasi yang mungkin memperburuk kondisi penyakit saat ini dari aspek ADLnya. Meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat tidur, aktifitas, dan gaya hidup klien

e.       Pemeriksaan Fisik

Didokumentasikan dalam bentuk sistem tubuh dengan fokus pada struktur dan perubahan fungsi yang terjadi, sitem yang diperiksa dengan urutan pemeriksaan sebagai berikut :

1)      Sistem Pernafasan

2)      Sistem kardiovaskuler

3)      Sistem Pencernaan

4)      Sistem Persyarafan

5)      Sistem Endokrin

6)      Sistem Genitourinari

7)      Sistem Muskuloskeletal

8)      Sistem Integumen dan imunitas

9)      Wicara dan THT

10)  Sistem Penglihatan

f.       Data Psikologis

1)      Status emosi

2)      Kecemasan

3)      Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya.

4)      Pola koping

5)      Gaya komunikasi

6)   Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, ideal diri

g.     Data Sosial

Berisi hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan masyarakat

h.     Data Spiritual

Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah

i.      Data Penunjang

Dicatat semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani klien. Hasil pemeriksaan dituliskan termasuk nilai rujukan. Tulis hanya tiga kali pemeriksaan terakhir secara berturut-turut

j.      Program dan Rencana Pengobatan

2.      Analisa Data

Melakukan interpretasi data senjang dengan tinjauan patofisiologi, gunakan tabel berikut :

Data	Interpretasi	Masalah
Kelompok data senjang yang menunjang rumusan masalah. Dikelompokkan dalam data subjektif dan objektif	Interpretasi data senjang secara ilmiah/pathofisiologi untuk setiap kelompok data senjang sehingga memunculkan masalah	Rumusan masalah keperawatan

3.      Diagnosa Keperawatan

Daftar diagnosa keperawatan yang sudah diurutkan sesuai prioritas masalah

No.	Diagnosa keperawatan	Tanggal Ditemukan
		Nama Perawat	Paraf

B.     PERENCANAAN

No	Diagnosa Keperawatan	Intervensi
		Tujuan	Tindakan	Rasional

1. Rumusan tujuan mengandung konsep SMART dan mengandung kriteria indikator diagnosa keperawatan teratasi. Terdiri dari tujuan jangka panjang dan jangka pendek. Pada tujuan jangka pendek terdapat kriteria evaluasi
2. Rencana tindakan keperawatan dibuat secara eksplisit dan spesifik.

·   Lakukan tekhnik distraksi : visual dengan menonton TV saat timbul keluhan nyeri

·    Monitor tanda vital setiap 15 menit sampai tanda vital stabil

·    Berikan antibiotik : ampcillin 3 x 1 gr IV jam 07.00 – 15.00 – 23.00

·    Dst

3. Rasional, berisi mekanisme pencapaian hasil melalui tindakan yang dilakukan, bukan berupa tujuan dari satu tindakan

Salah                : Distraksi mengalihkan nyeri

Benar   : Distraksi bekerja di cortec cerebri dengan mengalihkan                            perespsi nyeri pada persepsi objek yang dilihat

C.     PELAKSANAAN

Tanggal dan jam	DP ke	Tindakan	Paraf
28 Januari 2012 08.00	1, 3	Mengobservasi tanda vital Hasil : TD            120/80 mmHg Nadi           80 kali/menit Respirasi    24 kali/menit Suhu           370C
08.30	1	Melakukan tekhnik distraksi dengan mengajak nonton TV saat klien mengeluh nyeri Hasil : Klien tampak tidak merasakan keluhan nyeri

D.    EVALUASI

Terdiri dari evaluasi sumatif dan formatip

·      Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil suatu tindakan, dicatat dalam format tindakan keperawatan

·      Evaluasi sumatif berupa evaluasi pemecahan diagnosa keperawatan dibuat dalam bentuk catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila

1.      Kerangka waktu di tujuan tercapai

2.      Diagnosa teratasi sebelum waktu di tujuan

3.      Terjadi perburukan kondisi

4.      Muncul masalah baru